En bref

Vous prenez une tartine le matin, un sandwich à midi, et le ventre gonfle en fin d'après-midi. Vous mettez le pain de côté une semaine, vous allez mieux, et le coupable est désigné. Le lien entre gluten et ballonnements paraît établi.

Les essais en double aveugle pointent autre chose dans le blé. Quand on donne du gluten pur à des personnes qui se disent sensibles au gluten, sans qu'elles sachent ce qu'elles avalent, la plupart ne réagissent pas. Quand on leur donne les fructanes du blé, des sucres que l'intestin grêle n'absorbe pas, les ballonnements reviennent.

• Le gluten isolé déclenche des symptômes chez une minorité de personnes en provocation aveugle, et l'effet placebo y est important.
• Les fructanes du blé produisent plus de ballonnements que le gluten dans l'essai qui a séparé les deux.
• Les inhibiteurs d'amylase-trypsine du blé sont une piste étudiée chez la souris, sans essai humain sur les symptômes.
• La maladie cœliaque se cherche avant tout régime, par une prise de sang, et pendant qu'on mange encore du gluten.
• Arrêter le blé retire deux composants à la fois, ce qui explique qu'on se trompe sur la cause.
• Le même pain ne ballonne pas tout le monde : la paroi et la flore qui fermente diffèrent d'une personne à l'autre.
• Tester chez soi se fait par doses et par réintroduction, pas par éviction définitive.

Le gluten est-il responsable de vos ballonnements ?

Dans les essais où personne ne sait ce qu'il mange, chez une minorité de personnes seulement.

L'histoire commence à Melbourne en 2011. Trente-quatre patients atteints d'un syndrome de l'intestin irritable, chez qui la maladie cœliaque avait été écartée et dont les symptômes étaient contrôlés par un régime sans gluten, ont reçu pendant six semaines au plus du pain et un muffin, avec ou sans gluten. Dans le groupe gluten, 13 personnes sur 19 (68 %) ont rapporté des symptômes mal contrôlés, contre 6 sur 15 (40 %) sous placebo. Les marqueurs d'inflammation intestinale, eux, n'ont pas bougé. Les auteurs ont conclu à l'existence d'une intolérance au gluten non cœliaque, sans pouvoir en nommer le mécanisme (Biesiekierski et al., American Journal of Gastroenterology, 2011).

La même équipe a repris la question deux ans plus tard, avec un protocole plus serré. Trente-sept personnes se disant sensibles au gluten ont d'abord été mises sous alimentation pauvre en FODMAP, pour retirer le bruit de fond, puis ont reçu en aveugle l'un de trois compléments : 16 g de gluten par jour, 2 g de gluten avec 14 g de protéines de lactosérum, ou 16 g de lactosérum seul. Les symptômes se sont améliorés pendant la phase pauvre en FODMAP, puis se sont dégradés de la même façon dans les trois bras, donc autant avec le lactosérum qu'avec le gluten. Un effet propre au gluten n'est apparu que chez 8 % des participants (Biesiekierski et al., Gastroenterology, 2013).

Le même constat se retrouve à l'échelle de la littérature. Une revue de dix essais de provocation en double aveugle, portant sur 1 312 adultes, retrouve un effet spécifique du gluten chez 38 personnes sur 231, soit 16 %, et un effet nocebo, c'est-à-dire des symptômes survenant sous placebo, chez 40 % des participants (Molina-Infante et Carroccio, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017).

Le pain pose donc un problème réel chez beaucoup de personnes, et les essais situent ce problème ailleurs que dans le gluten.

Les fructanes du blé : quel mécanisme, et quelle quantité ?

Les fructanes sont des chaînes de fructose que nos enzymes digestives ne coupent pas. Elles traversent l'intestin grêle intactes, arrivent dans le côlon, et les bactéries les fermentent en produisant des gaz. Elles font partie des FODMAP, les glucides fermentescibles à chaîne courte qui expliquent une bonne part des réactions aux repas : c'est le mécanisme que détaille notre article sur les aliments qui irritent le côlon.

Aux États-Unis, l'enquête nationale de consommation de 1994-1996 attribue au blé environ 70 % des apports en inuline et en oligofructose chez 15 000 personnes, l'oignon en fournissant environ 25 % (Moshfegh et al., Journal of Nutrition, 1999). Le blé y est donc la première source alimentaire de ces composés, loin devant les légumes qu'on cite d'habitude. Le pain et les pâtes apportent ainsi du gluten et des fructanes dans la même bouchée.

L'essai qui a séparé les deux a été mené en Norvège. Cinquante-neuf personnes qui suivaient un régime sans gluten de leur propre initiative, chez qui la maladie cœliaque avait été écartée, ont reçu à trois périodes séparées par un temps de sevrage des barres contenant 5,7 g de gluten, 2,1 g de fructanes, ou ni l'un ni l'autre, sans savoir laquelle. Le score global de symptômes a été le plus élevé après les fructanes (38,6) et plus bas après le gluten (33,1). L'écart était encore plus net sur les ballonnements (11,6 contre 9,3). Entre le gluten et le placebo, aucune différence significative (Skodje et al., Gastroenterology, 2018).

Deux précisions situent ce résultat. Les participants suivaient déjà un régime sans gluten et se savaient sensibles au blé : l'essai porte sur ce profil de personnes. Et chaque période de provocation durait sept jours : l'essai mesure une réaction de court terme sur un score de symptômes.

Qu'est-ce que la sensibilité au gluten non cœliaque, et comment se reconnaît-elle ?

C'est le nom donné à des symptômes qui reviennent avec le blé chez une personne qui n'a ni maladie cœliaque ni allergie au blé. Il n'existe aucun marqueur biologique pour l'affirmer.

La plainte est courante. Dans un échantillon britannique de 1 002 adultes, 13 % se déclaraient sensibles au gluten, aux trois quarts des femmes, d'âge moyen 39,5 ans. Parmi les personnes adressées à l'hôpital dans ce même travail, 7 % avaient une maladie cœliaque (Aziz et al., European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 2014).

Faute de test sanguin, un groupe d'experts réuni à Salerne a fixé en 2015 la façon de reconnaître ce tableau : écarter d'abord la maladie cœliaque et l'allergie au blé, mesurer les symptômes sur une échelle standardisée pendant un régime sans gluten, puis faire une provocation en double aveugle contre placebo, à 8 g de gluten par jour pendant une semaine, avec une semaine d'arrêt et un croisement. Le diagnostic est retenu quand les symptômes varient d'au moins 30 % entre le gluten et le placebo (Catassi et al., Nutrients, 2015).

Une provocation en aveugle ne s'improvise pas dans sa cuisine, ce qui explique qu'en pratique la sensibilité au gluten reste presque toujours une hypothèse. Les essais cités plus haut ont donné du gluten purifié, sorti de son aliment d'origine : c'est ce qui leur permet de séparer ses effets de ceux du reste du blé.

Pour aller plus loin : l'épisode Sommes-nous vraiment intolérants au gluten ? reprend cette question, et ce que cache souvent une intolérance au pain.

Et les autres composants du blé : les ATI, les blés anciens, le levain ?

Le blé contient une troisième famille de suspects : les inhibiteurs d'amylase-trypsine, des protéines qui défendent la graine contre les insectes et les parasites. Une équipe de Mayence les a dosées dans 38 aliments et a testé leur effet. Les aliments à base de blé moderne en contiennent jusqu'à cent fois plus que la plupart des produits sans gluten. Leur ingestion déclenche une infiltration et une activation modestes des cellules immunitaires intestinales, avec libération de médiateurs inflammatoires, principalement dans le côlon, par activation des récepteurs TLR4. Les blés anciens, engrain et amidonnier, ont une activité plus faible que le blé hexaploïde moderne (Zevallos et al., Gastroenterology, 2017).

Cette démonstration a été faite chez la souris et sur cellules. Elle décrit un mécanisme possible, elle ne mesure aucun symptôme chez l'humain, et aucun essai de provocation n'a montré à ce jour que retirer ces protéines réduisait les ballonnements.

Le pain au levain a été testé pour la même raison : une fermentation longue réduit à la fois les FODMAP et ces protéines. Dans un essai pilote portant sur 26 personnes sensibles au blé et atteintes d'un intestin irritable, sept jours de pain au levain n'ont pas donné moins de symptômes digestifs que sept jours de pain à la levure (Laatikainen et al., Nutrients, 2017). L'effectif est faible.

Avant tout régime sans gluten, quel examen faire ?

Une prise de sang, prescrite par un médecin, et avant d'arrêter le gluten.

La maladie cœliaque est une réaction immunitaire durable au gluten du blé, de l'orge et du seigle, qui abîme la muqueuse de l'intestin grêle. Une méta-analyse de 96 études la situe autour de 1 % de la population : 1,4 % de personnes positives en sérologie, 0,7 % de cas confirmés par biopsie, 0,8 % en Europe (Singh et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2018). Sa prise en charge repose sur l'éviction stricte et définitive du gluten, avec un suivi médical à vie.

On la recherche d'abord par des anticorps dans le sang, puis par une biopsie intestinale dans la plupart des cas (Rubio-Tapia et al., American Journal of Gastroenterology, 2023). Ces anticorps ont été validés chez des personnes qui consommaient du gluten, et beaucoup de gens arrivent chez le médecin après l'avoir déjà retiré de leur assiette. C'était d'ailleurs le profil des participants des trois essais de provocation cités plus haut, tous recrutés alors qu'ils suivaient déjà un régime sans gluten. Si vous êtes dans cette situation, dites-le avant la prise de sang : c'est au médecin de décider s'il faut reprendre du gluten avant l'examen, et selon quelles modalités.

Avant un régime sans gluten, c'est donc cette prise de sang que le médecin prescrit. Le détail des examens qui existent et de ce que chacun mesure est dans notre article sur les tests d'intolérance alimentaire.

Que retire-t-on vraiment quand on arrête le blé ?

Deux composants à la fois, et c'est l'origine de la confusion. Un pain retiré de l'assiette, c'est du gluten en moins et des fructanes en moins, dans le même geste. L'amélioration se ressent, sans qu'il soit possible de savoir lequel des deux l'a produite.

Le régime sans gluten a par ailleurs un coût nutritionnel documenté. Une revue relève qu'il apporte moins de fibres, parce que les céréales en sont une source majeure et que les produits sans gluten sont fabriqués avec des amidons raffinés. Elle relève aussi des apports plus faibles en vitamine D, vitamine B12, folates, fer, zinc, magnésium et calcium, avec davantage d'acides gras saturés et un index glycémique plus élevé (Vici et al., Clinical Nutrition, 2016).

Les fructanes, de leur côté, sont un substrat de fermentation pour la flore. La réduction des FODMAP fait baisser les bifidobactéries de façon constante (So et al., American Journal of Clinical Nutrition, 2022). Ces essais portaient sur la restriction de tous les FODMAP à la fois : aucun essai n'a isolé le blé. L'argument porte donc sur la direction de l'effet, et il pousse à cibler la quantité de blé et à borner la restriction dans le temps plutôt qu'à s'y installer.

Pourquoi le même pain ballonne l'un et pas l'autre ?

Parce que la quantité de gaz produite compte moins que la façon dont la paroi intestinale la perçoit, et cette perception est modifiée quand on a un côlon irritable. À production de gaz comparable, les patients déclarent bien plus de symptômes que les témoins, en particulier après l'inuline, qui est un fructane (Major et al., Gastroenterology, 2017). Le mécanisme est détaillé dans notre article sur l'alimentation.

Appliqué au pain, cela fait trois variables au lieu d'une :

• la quantité de fructanes de la portion, qui dépend du type de pain et du nombre de tranches ;
• la vitesse de la fermentation et les gaz produits, qui dépendent de votre flore ;
• le seuil au-delà duquel votre paroi traduit la distension en douleur.

Deux personnes qui mangent la même baguette peuvent donc être à deux endroits différents de cette chaîne. Les réponses aux probiotiques et aux ballonnements varient elles aussi d'une personne à l'autre.

Comment tester le blé chez soi, sans tout supprimer ?

En réduisant la charge plutôt qu'en bannissant une protéine, une fois la prise de sang de la maladie cœliaque faite.

Les deux approches ont été mises côte à côte. Chez 19 personnes se disant sensibles au gluten et 10 témoins, deux semaines de régime pauvre en FODMAP puis deux semaines de régime sans gluten ont l'une et l'autre amélioré les symptômes et modifié le microbiote. Les auteurs concluent à une origine mêlant les FODMAP, une réaction immunitaire modérée au gluten et un déséquilibre de la flore (Dieterich et al., Clinical Nutrition, 2019). Tout le monde y a suivi les deux régimes dans le même ordre, sans tirage au sort, et l'effectif est petit : l'étude montre que les deux pistes agissent, sans les classer.

Trois repères pour mener l'essai.

1. Jouer sur la dose et sur la répartition. Deux tranches de pain à un repas n'apportent pas la même charge fermentescible que quatre, et un sandwich après un plat de légumineuses ajoute des fructanes à des galacto-oligosaccharides. Notez la quantité, l'heure du repas et le moment où le symptôme arrive : ce délai est une donnée utile à apporter à un professionnel.
2. Borner l'essai dès le départ. Le protocole pauvre en FODMAP se déroule en trois phases : restriction, réintroduction, puis personnalisation, où seuls les aliments réellement en cause restent écartés pendant que la variété alimentaire est maintenue (Whelan et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2018). La restriction sert à identifier, pas à durer.
3. Réintroduire un aliment à la fois. Un aliment mal toléré à une certaine dose peut passer à une dose plus faible. Les recommandations de diététique britanniques placent d'ailleurs en premier une alimentation ordinaire et régulière, et confient la phase pauvre en FODMAP à un diététicien (McKenzie et al., Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2016).

Ce que votre analyse vous apprend

Dans la comparaison allemande, retirer les FODMAP comme retirer le gluten a modifié le microbiote des participants (Dieterich et al., 2019). Chez des personnes vivant avec un intestin irritable, une équipe de Cambridge a décrit deux profils de flore, établis par une analyse de recherche, l'un éloigné de celui de leurs proches et l'autre voisin ; sur ce seul régime, le pauvre en FODMAP, qui retire les fructanes, la réponse a été plus marquée dans le premier (Vervier et al., Gut, 2022). Et la restriction des FODMAP fait baisser les bifidobactéries (So et al., 2022). Décrire sa flore avant de bannir le pain donne un point de départ, et une base pour comparer après.

L'analyse du microbiote intestinal de Symp part d'un prélèvement de selles réalisé chez vous et lu par séquençage 16S en laboratoire. Votre rapport arrive dans votre espace client, chaque marqueur expliqué en français courant.

Votre point de départ. La diversité de votre flore et la part de chaque famille, telles qu'elles sont chez vous aujourd'hui.

Ce qui protège. Vos familles de protection, dont Faecalibacterium prausnitzii, une bactérie productrice de butyrate décrite comme anti-inflammatoire (Sokol et al., PNAS, 2008).

Ce qui fermente. Vos familles de fermentation, celles qui transforment dans le côlon les fructanes que le blé y apporte.

Le terrain inflammatoire. Les familles associées à un terrain inflammatoire, et leur part dans votre flore.

Votre plan d'action. Des recommandations sur l'alimentation et les compléments alimentaires utiles dans votre cas, classées par ordre de priorité. Notre comité scientifique encadre l'interprétation.

Un avant / après. Refaire l'analyse après quelques mois de changements permet de comparer deux profils mesurés de la même façon, et de voir ce qui a bougé.

Un rapport à apporter à votre praticien. Votre médecin, votre gastro-entérologue ou votre diététicien peut lire les mêmes données que vous et s'en servir dans votre suivi.

Symp ne pose pas de diagnostic et ne remplace pas une consultation médicale.

FAQ

Le gluten fait-il ballonner ?

Quand on teste le gluten en aveugle, il n'explique les symptômes que chez une minorité de personnes. Une revue de dix essais de provocation en double aveugle retrouve un effet spécifique du gluten chez 16 % des participants, et un effet nocebo chez 40 % d'entre eux (Molina-Infante et Carroccio, 2017). Dans l'essai qui a séparé les composants du blé, les ballonnements ont été plus forts après les fructanes qu'après le gluten, et le gluten ne se distinguait pas du placebo (Skodje et al., 2018).

Comment savoir si je réagis au gluten ou aux fructanes du blé ?

Il n'existe pas de test sanguin de la sensibilité au gluten non cœliaque. La démarche décrite par les experts de Salerne consiste à écarter la maladie cœliaque et l'allergie au blé, puis à comparer en aveugle gluten et placebo, avec un écart d'au moins 30 % sur les symptômes (Catassi et al., 2015). En pratique, la différence se cherche par la dose de blé et par la réintroduction.

J'ai déjà arrêté le gluten de moi-même : puis-je encore faire l'examen de la maladie cœliaque ?

Oui, et il faut le dire au médecin avant la prise de sang. Les anticorps recherchés ont été validés chez des personnes qui consommaient du gluten, et un régime commencé avant l'examen expose à un résultat faussement rassurant (Rubio-Tapia et al., 2023). C'est au médecin de décider s'il faut reprendre du gluten avant l'examen. La maladie cœliaque concerne environ 1 % de la population (Singh et al., 2018) et impose une éviction stricte et définitive, contrairement aux autres réactions au blé : c'est ce qui justifie de ne pas sauter cette étape.

Le pain au levain est-il mieux toléré ?

Une fermentation longue réduit les FODMAP et les inhibiteurs d'amylase-trypsine du blé. Dans un essai pilote mené chez 26 personnes sensibles au blé, sept jours de pain au levain n'ont pas donné moins de symptômes que sept jours de pain à la levure (Laatikainen et al., 2017). L'effectif est faible : à tester chez soi.

Combien de temps faut-il réduire le blé pour savoir ?

Les essais travaillent sur des durées courtes : une semaine par période dans l'essai norvégien (Skodje et al., 2018), deux semaines par régime dans la comparaison allemande entre pauvre en FODMAP et sans gluten (Dieterich et al., 2019). Ces essais ont observé un changement en une à deux semaines, et la réintroduction fait partie du test (Whelan et al., 2018).